Näkökulmia eettisestä kirjaamisesta sosiaalihuollossa
Asiakastietojen tulee olla ajantasaiset, paikkansa pitävät ja virheettömät. Asiakkaan oikeutta yksityisyyteen tulee kunnioittaa, ja siksi asiakastiedoissa tulee olla kirjattuna vain asiakkaan asian ja työtehtävän hoitamiseksi oleellinen ja tarpeellinen tieto. Asiakastietoja ei saa tarkastella tai käsitellä ilman työtehtävän hoitamiseen liittyvää sidonnaisuutta ja asiakastietojärjestelmään myönnettyä henkilökohtaista käyttöoikeutta. Nämä ovat eettisen kirjaamisen olennaisia rakennuspalikoita.
Asiat tulee kirjata asiakasteksteissä niin kuin ne tosiasiallisesti ovat. Työntekijä ei voi jättää esimerkiksi käsittelemättä ja kirjaamatta asiakkaaseen liittyviä haastavia asioita tai työntekijän oman toiminnan huonoon valoon saattavia seikkoja. Kun asiakkaasta kirjataan hyvin henkilökohtaisia tai ikäviä asioita, tulee kirjaamisessa noudattaa erityistä sensitiivisyyttä sanavalinnoissa ja ilmaisutavoissa.
Kirjatessa on hyvä pitää mielessä myös, ketkä kaikki kirjauksia saattavat myöhemmin lukea. Sosiaalihuollossa työskennellään usein ongelmien, haastavien ja traumaattisten elämäntilanteiden keskellä. Tällöin on erityisen tärkeää huomioida myös kaikki se, mikä asiakkaan tilanteessa on hyvin ja mitkä ovat asiakkaan vahvuudet. Vahvista siis jo olemassa olevaa hyvää: sanoita ja kirjaa se myös näkyväksi!
”Lastensuojelussa kirjatusta lasta koskevasta asiakastiedosta voi myöhemmin muodostua traumaattisen lapsuuden eläneen lapsen arjen muistot ja minuus.”
Kirjaukset tuovat niin asiakkaan kuin työntekijän äänen kuuluviin – työntekijän valitsemalla tavalla
Asiakastieto on usein moniäänistä. Kirjauksista tulee käydä selkeästi ilmi, mikä on asiakkaan ja mikä työntekijän näkemys. Työntekijän tulee kirjata, kuka on todennut mitäkin ja miten hän on asiaa mahdollisesti perustellut. Asiayhteydet sekä syy- ja seuraussuhteet tulee avata asiakasteksteissä. Kirjauksissa on myös oltava nähtävissä, mikä osuus tekstistä perustuu tietoon, mikä havaintoihin ja mikä osuus on puolestaan mielipidettä, tulkintaa tai arviointia.
Asiakastekstin tulee olla riittävän tarkka. Täysin ulkopuolisen henkilön tai tahon tulisi ymmärtää, mistä asiassa on kyse vain kyseiset asiakaskirjaukset lukemalla. Sote-ammattilaiset eivät voi kuitenkaan kirjata tai tallentaa kaikkea työssä syntynyttä tietoa asiakastietojärjestelmään. Työntekijä joutuukin käyttämään harkintaa ja tekemään valintoja kuten, mitä kirjaan, mitä jätän kirjaamatta sekä millä tavoin kirjaan asiat. Näin toimiessaan työntekijä käyttää aina valtaa suhteessa asiakkaaseen.
Työntekijä toimii välillisenä tiedontuottajana asiakkaan asiassa
Työntekijän valtaa ja asemaa suhteessa asiakkaaseen ei saa käyttää väärin. Asiakastekstin tulee säilyä eheänä asiakasprosessien kaikkien vaiheiden läpi. Valmiit asiakastekstit tulee tallentaa lopullisina, eikä niitä voi tai tule muokata enää jälkikäteen.
Asiakkaalla on oikeus tietää, mitä ja miksi hänestä kirjataan asiakastietojärjestelmään. Asiakkaalla tulisi olla mahdollisuus korjata itseään koskevat mahdolliset virheelliset tiedot asiakastietojärjestelmässä. Asiakastietojen kirjaamisesta on hyvä keskustella asiakkaan kanssa. Kirjauksia voi tehdä myös monin tavoin, jotka huomioivat ja vahvistavat asiakkaan osallisuutta omassa asiassaan.
Kirjoittaja:
Kirsi Kaartinen, kehittämisasiantuntija, Itä-Suomen sosiaalialan osaamiskeskus / Kansa-koulu 6 -hanke