I Was Here! – kirjaaminen jättää jäljen
Lainsäädäntö ohjaa sosiaalihuollossa asiakastyön kirjaamisen sisältöjä. Lainsäädännön ohjauksella ja työn arjessa toteutettavilla kirjauksilla turvataan asiakkaan ja työntekijän oikeusturvan toteutumista sekä asiakas- ja potilasturvallisuutta. Kirjaamisella taltioidaan jo tehtyä työtä, mahdollistetaan asiakkaan tuen ja avun saantia sekä asioiden hoitoa.
Asiakastietojärjestelmään kirjaamatonta tietoa ei ole olemassa
Kirjaaminen ja tiedon tallentaminen asiakastyössä on välttämätöntä sosiaalihuollon järjestämisen, suunnittelun, toteuttamisen, seurannan, arvioinnin ja valvonnan kannalta. ”Kirjaamaton työ on tekemätön työ!” -lause tiivistää kirjaamisen keskeisen merkityksen laadukkaan asiakastyön toteuttamisessa. Kirjaamaton tieto ei ole käytettävissä päätöksenteon tai tuen järjestämisen näkökulmasta. Kaupassa saat tekemistäsi ostoksistasi kuitin. Yhtä lailla sosiaalihuollon kirjauksilla tulee niin asiakkaan kuin työntekijän pystyä osoittamaan, mitä on tapahtunut ja mitä toimenpiteitä on tehty.
Sosiaalihuollon toimenpiteiden tulee perustua parhaaseen mahdolliseen käytettävissä olevaan tietoon. Jos tämä tiedon ketju katkeaa jo alussa, seuraukset voivat olla vakavia niin asiakasturvallisuuden kuin kaikkien asianosaisten oikeusturvan näkökulmasta. Asiakastietoa saattavat asiakkaan ja työntekijän lisäksi tarvita tai käyttää monet muut tietoon oikeutetut toimijat saman vuorokauden aikana tai vielä vuosienkin päästä. Kirjaamatonta työtä on vaikea todistaa tehdyksi enää jälkikäteen.
Laadukas ja ajantasainen kirjaaminen palvelee niin asiakastiedon ensisijaista kuin toissijaista käyttöä
Kiireisessä ja usein ennakoimattomassa asiakastyössä kirjaamista saatetaan siirtää siihen ”hiljaisempaan hetkeen”. Kirjaamiseen tulee viiveitä. Muistin tai niukkojen muistiinpanojen varassa kirjaaminen voi aiheuttaa asiakastiedon laadun heikentymistä kuten puutteellisia ja virheellisiä kirjauksia. Asiakastieto tuleekin siksi kirjata mahdollisimman nopeasti ja ajantasaisesti asiakastietojärjestelmään.
Kirjaamista ei voi laittaa sosiaalihuollossa asiakkaan kohtaamisen ja akuutin asian hoitamisen edelle. Kirjaamisen tulisi olla kuitenkin korkealla prioriteeteissä, jotta asiakkaan hyvä ja laadukas palvelu toteutuisi alusta loppuun. Kirjaaminen ei saa silti viedä liikaa sote-ammattilaisten aikaa.
Rakenteinen kirjaaminen ja asiakastietojen Kantaan tallentuminen palvelevat myös asiakastiedon toisiokäyttöä. Rakenteiset asiakirjat yhtenäistävät asiakastietojärjestelmiin tuotettua sosiaalihuollon tietoa ja helpottavat tiedon löytämistä tietojärjestelmästä. Tiedon toisiokäytöllä on merkitystä esimerkiksi sosiaalihuollon asiakastyön ja palvelujen kehittämisessä, laadun ja vaikuttavuuden arvioinnissa, tiedolla johtamisessa sekä tiedon hyödyntämisessä tutkimustarkoituksiin.
Kirjaaminen tulisi tehdä ammattilaisille helpommaksi
Toivon, että asiakastietojärjestelmä, jossa hyödynnetään esimerkiksi puheentunnistamista asiakastilanteiden dokumentoimisen tukena, ei olisi enää kaukana. Tällöin tekstiä kirjautuisi asiakastapaamisilta suoraan tietojärjestelmään. Ammattilaiselle jäisi tekstin tarkistaminen, mahdolliset korjaukset ja tekstin hyväksyminen ja tallentaminen asiakastietoihin.
Tässä ilmainen vinkki ja kilpailuvaltti kaikille tietojärjestelmätoimittajille tulevaisuuden sosiaalihuollon tietojärjestelmätoteutuksien suhteen. Olisi hienoa, jos sosiaalihuollossakin otettaisiin teknisiä harppauksia, jotka toisivat resurssia suoraan asiakastyöhön ja vähentäisivät välillisen asiakastyön määrää.
Kirjoittaja:
Kirsi Kaartinen, kehittämisasiantuntija, Itä-Suomen sosiaalialan osaamiskeskus / Kansa-koulu 6 -hanke