Joskus tulee tarve jatkaa ja muokata kirjauksia. Tulisiko muokatessa aina merkitä, miksi raporttia on muokattu, vaikka olisi vain lisätty tekstiä?

Vastaus julkaistu: 12/2021 Vastaaja: Terveyden ja hyvinvoinnin laitos THL

Tällaista rapottia ei valtakunnallisessa asiakastietomallissa ole, mutta oletamme että kyse on asiakaskertomusmerkinnöistä. Näiden merkintöjen ajatuksena on ollut, että yksi kirjaaja tekee kirjauksen ja tallentaa sen, jos seuraava jatkaa, hän tekee uuden merkinnän. Tällöin kiistämättömyysperiaate toteutuu (pystytään todentamaan kuka kirjauksen on tehnyt).

Kun asiakirja, esim. em. kertomusmerkintä on valmistunut, sitä ei enää muokata. Jos tarvetta muokkaukselle kuitenkin on, asiakirja voidaan korjata, jolloin siitä tallennetaan uusi versio. Kysymyksessä kuvatussa tilanteessa tämä ei kuitenkaan ole tarkoituksenmukainen tapa toimia.
Keskeneräisen (jota ei ole vielä tallennettu Kanta-arkistoon) asiakirjan/merkinnän muokkaamista voi kuitenkin jatkaa ilman erillisten perustelujen kirjaamista. Jos merkintää muokkaa ja täydentää eri henkilö kuin se, joka kirjaamisen on aloittanut, voi kiistämättömyysperiaate vaarantua. Metatietoihin kirjautuu se henkilö, joka on tallentanut valmiin version Kanta-palveluihin.